工伤私了协议书电子版 第1篇
甲方（用人单位）：___市___有限公司
乙方（劳动者）：
甲、乙双方就乙方在20__年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
受伤事实确认：20__年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，
左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，
左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，
左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，根据《工伤保险条例》、《__省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。
法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85％_2100）1785×补助期限25个月＝44625元
生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计_______元。
乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：乙方：
（签章）：（乙方代表签名）：
工伤私了协议书电子版 第2篇
甲方：
法定代表人：，
职务：经理
乙方：刘，
刘三之父，
身份证号码：
黄，
刘三之母，
身份证号码：
乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于xx年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于xx年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号：x2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：刘，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;
母亲：黄，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。
为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
三、付款方式和付款时间
甲方于xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
六、违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
七、争议解决
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。
八、其他
本协议自甲、乙双方签或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方(盖章)：
乙方签：
工伤私了协议书电子版 第3篇
甲方：
乙方：
乙方于20____年7月30日在____A区1-7号楼伤工伤一事，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日截止本协议签订之日所发生的一切医院治疗费由甲方一律负责。
2、经甲乙双方协商同意，甲方一次性补偿乙方手术费、营养费、误工费、护理费等相关费用，共计壹拾伍万元整（￥150000.00元），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方领取到甲方支付的一次性补偿费用后，承诺不再以任何形式、理由就与工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用。
4、乙方积极配合甲方和保险公司理赔的相关事务，期间产生的费用由甲方承担。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，甲方不负任何法律责任及相关费用。
5、本协议一式三份，签字按手印即可生效。
6、乙方身份证号及同意书。
甲方：乙方：
____年____月____日